Qu’est-ce que la dépendance ?

La dépendance résulte de l’incapacité d’une personne à effectuer les tâches les plus simples du quotidien ce qui l’amène à nécessiter l’assistance ou l’aide d’une autre personne afin d’accomplir ces tâches. Cet état de dépendance peut être lié au vieillissement de la personne, à sa perte d’autonomie physique ou encore, à la défaillance de sa faculté mentale ou psychique. Sur le plan légal, les articles L.113-1 et suivants du Code de l’action sociale et des familles prévoient que, seules les personnes âgées de 60 ans et plus peuvent bénéficier des prestations dépendance. Les personnes plus jeunes en situation de perte d’autonomie sont considérées comme handicapées, invalides et seront prises en charge au titre de l’assurance accident du travail.

La prise en charge les personnes âgées dépendantes

Les personnes âgées en état de dépendance souffrent, la plupart du temps, d’affections de longues durées ou ALD. Ce qui leur permet de bénéficier d’une prise en charge intégrale de leurs frais de soins avec exonération du ticket modérateur. En outre, des aides sociales peuvent leur être proposées afin couvrir les charges liées à leurs pertes d’autonomie. Selon les règles spécifiques régissant les établissements d’accueil des personnes âgées, ces allocations peuvent valoir de frais médicaux, de frais d’hébergement ou encore de frais d’assistance.

L’allocation personnalisée d’autonomie (APA)

L’allocation personnalisée d’autonomie ou APA est une subvention destinée à profiter aux personnes âgées de plus de 60 ans en perte d’autonomie afin de leur permettre de financer leurs besoins. C’est le Président du conseil départemental qui fixe le montant de l’APA sous réserve d’un plafond national et en fonction du degré de dépendance de la personne nécessiteuse. Les articles L.231-3 à L.232-7 du Code de l’action sociale et des familles ainsi que les articles L.231-8 à L.231-11 du même code prévoient des modes de calcul et d’attribution différents de l’APA selon le lieu d’hébergement du bénéficiaire. L’APA à domicile doit pouvoir permettre à la personne de payer en totalité ou en partie ses dépenses nécessaires en restant chez lui. Tandis que, l’APA en établissement couvre une partie du tarif dépendance de l’établissement médico-social.

Les bénéficiaires de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) ?

Seules peuvent profiter de l’APA, les personnes âgées de 60 ans et plus, résidant régulièrement en France et justifiant du besoin d’assistance pour effectuer les actes de la vie quotidienne du fait d’une perte d’autonomie reconnue. Cette perte d’autonomie doit être évaluée suivant un protocole médical et attestée par une équipe médico-sociale qui se rend au domicile de l’intéressé ou à son établissement médico-social. Selon le Code de l’action sociale et des familles articles R. 232-3, les demandeurs de l’APA sont catégorisés selon six groupes iso-ressources (GIR) correspondant à différents états de dépendance. Les personnes perdant toute capacité à vivre seules c’est-à-dire les plus dépendantes sont classifiées GR 1 tandis que, les personnes encore capables d’effectuer les actes essentiels de la vie courante appartiennent au groupe GR 6. À ce titre, l’APA est distribuée aux personnes relevant des groupes GIR 1, 2, 3 et 4 qu’elles vivent à domicile ou en établissement. Alors que les personnes appartenant aux groupes GIR 5 et 6 sont maintenues à leurs domiciles et pourront bénéficier du régime de retraite ou d’aide sociale départementale ainsi que des prestations d’aide-ménagère selon leur niveau de ressource.

L’allocation personnalisée d’autonomie en cas de maintien à domicile

En cas de maintien à domicile, l’APA à domicile est uniquement allouée au financement des charges inscrites dans un plan d’aide personnalisé servant à maintenir la personne âgée en situation de dépendance à son domicile. Ces charges concernent, entre autres, les prestations d’aide à domicile, le portage de repas, la fourniture de matériel pour l’hygiène ou encore les dépenses de transport. Toute personne remplissant les conditions d’âge, de résidence et de perte d’autonomie peut faire valoir son droit pour l’obtention d’une APA quel que soit son revenu.  Toutefois, au-delà d’un certain niveau de revenu (802,93 euros par mois au 1er janvier 2018), une participation progressive aux dépenses inscrites au plan d’aide peut être demandée au bénéficiaire. À titre indicatif, les montants maximaux des plans d’aide sont fixés à 1719,93 euros pour le GIR 1, 1381,04 euros pour le GIR 2, 997,85 euros pour le GIR 3 et 665,60 euros pour le GIR 4 au 1^er Janvier de l’année 2018.

L’allocation personnalisée d’autonomie en cas de placement en établissement (EHPAD) ou Unité de soins longue durée (USLD)

Lorsque le demandeur est placé dans un établissement médico-social tel que l’EHPAD, l’APA en établissement est, alors, destinée à couvrir une partie du tarif dépendance fixé par l’établissement d’accueil. Pour être plus précis, l’APA assure uniquement la prise en charge des dépenses liées à la perte d’autonomie du résident alors que les soins médicaux sont couverts par l’assurance maladie et les frais d’hébergement honorés par le résident lui-même ou l’aide sociale. Comme toujours, la validation de l’APA n’est pas soumise à condition de revenu. Cependant, le montant attribué est calculé en fonction des ressources et du montant du tarif de la prestation dépendance qui correspond au GIR en vigueur dans l’établissement. En outre, si le niveau de revenu du  résident dépasse un certain seuil alors, il peut lui être demandé de verser une participation progressive. Dans le cas pratique, les personnes bénéficiaires de l’APA établissement comprises dans les groupes GIR les plus dépendants (GIR 1, 2, 3 et 4) peuvent profiter d’une baisse de tarif si leur revenu est inférieur à 2447,55 euros par mois. Elles ne sont tenues de payer que la somme minimale de prestation dépendance à régler par tous les résidents de l’établissement concerné. L’APA établissement est directement versée par le conseil départemental à l’établissement médico-social lequel soustrait de la facture de son résident, la différence entre le tarif de dépendance et le montant de l’APA.

Le risque de dépendance et l’assurance

À cause de leur état de dépendance, les personnes en perte d’autonomie requièrent l’assistance d’aides à domicile ou bien le placement dans un établissement spécialisé. Cela nécessite des dépenses importantes. Or, l’aide fournie par l’APA ne pourra pas toujours résorber toutes les charges étant donné que le montant de cette allocation est fixé par rapport au niveau de revenu de la personne concernée et, est plafonné à 1719 euros. Par conséquent, il est judicieux de solliciter les aides financières proposées par les mutuelles d’assurance ainsi que les aides sociales allouées aux personnes nécessitant de l’aide.

La prise en charge du risque de dépendance

Afin de permettre aux nécessiteux de se prémunir contre le risque de dépendance, les acteurs de l’assurance dépendance se sont organisés autour de trois filières dont les sociétés d’assurance régies par le Code des assurances où vous trouverez les compagnies d’assurance, les mutuelles d’assurance et les banques assureurs. Puis, il y a les mutuelles de santé régies par le Code de la mutualité ainsi que les institutions de prévoyance régies par le Code de la sécurité sociale.

Les contrats d’assurance qui garantissent le risque de dépendance

En ce qui concerne les contrats d’assurance dépendance, vous avez le choix entre le contrat individuel et le contrat collectif.

• Le contrat individuel n’engage que les deux parties contractantes dont l’assureur et le souscripteur qui est, l’assuré lui-même.
• Le contrat collectif, cependant, est un contrat passé entre l’organisme assureur en la qualité de la mutuelle ou l’association et, une entreprise qui a la qualité de souscripteur. Dans ce cas-ci, l’assuré se présente uniquement comme le bénéficiaire.

Sachez qu’il est tout à fait possible de cumuler les deux contrats. Notez aussi qu’il existe des contrats d’assurance dépendance accompagnés du label GAD ou Garantie Assurance Dépendance délivré par la Fédération française de l’assurance. Ce label est la marque de garantie d’un contrat respectant certains critères imposés par la Fédération. Il garantit, entre autres, le versement d’une rente minimale de 500 € en cas de dépendance lourde, l’absence de sélection médicale pour toute souscription avant l’âge de 50 ans et, le maintien partiel des droits en cas d’interruption de paiement des cotisations.

La garantie dépendance individuelle

Les intéressés peuvent choisir entre deux types de contrats pour garantir leur risque de dépendance individuelle. Ce sont les contrats de prévoyance et les contrats d’assurance vie.

• Les contrats de prévoyance

Ce contrat est uniquement valable dans la condition de dépendance du bénéficiaire. Si l’assuré devient dépendant alors, il pourra bénéficier de la rente et des services d’assistance tel que prévu dans son contrat. Par contre, si l’assuré arrive à conserver son autonomie jusqu’à son décès alors, il ne pourra pas percevoir les prestations prévues. Et, les cotisations seront conservées par l’assureur.

• Les contrats d’assurance-vie

Les contrats d’assurance-vie couvrent, principalement, les décès ou l’épargne retraite, mais ils peuvent aussi garantir la dépendance en option complémentaire proposée par l’assureur. Dans ce cas, le contrat d’assurance-vie permet à l’assuré de percevoir une rente mensuelle au cas où il deviendrait dépendant avant le terme de son contrat. Cette rente est déduite du capital prévu aux bénéficiaires désignés du contrat en cas de décès de l’assuré. De même, dans le cas d’une assurance-vie souscrite pour garantir l’épargne retraite, le contrat prévoit le versement d’une rente à l’assuré aussitôt que celui-ci devient dépendant, sans attendre la date définie au contrat pour percevoir l’épargne. Pour chacun des deux cas, l’assureur prévoit des conseils et des informations afin d’accompagner l’assuré dans son choix de contrat et de l’aider à définir les termes du contrat qui peuvent lui profiter en cas d’éventuelle perte d’autonomie. Et, dans cette perspective, la personne dépendante est autorisée à faire libre usage des sommes perçues pour financer la solution qui lui convient le mieux.

Les méthodes d’évaluation du risque de dépendance par les assureurs

Le contrat d’assurance dépendance est établi dans le cadre de la perte d’autonomie de son bénéficiaire.

• Être touché de dépendance fonctionnelle signifie être dans l’incapacité totale de réaliser, seul et intégralement, sans assistance, les actes de la vie courante à la suite d’un handicap physique qui a été médicalement constaté.
• Alors que, subir une dépendance psychique c’est se trouver dans l’incapacité absolue d’accomplir, seul et intégralement, sans assistance, les actes de la vie quotidienne à la suite d’une maladie ou d’un handicap de nature psychique médicalement constaté.

Cet état de dépendance fonctionnelle ou de dépendance psychique doit être attesté par une équipe médico-sociale et certifié par un médecin qui peut être désigné ou non par la compagnie d’assurance. Les tests d’évaluation sont exécutés au moyen des supports tels que la grille d’Actes de la Vie Courante ou AVQ  ou encore, la grille nationale AGGIR afin de constater la perte d’autonomie de la personne dépendante. La grille AVC établit la capacité de l’individu par la réalisation de cinq actes de la vie courante dont se lever, se déplacer, faire sa toilette, s’habiller et, s’alimenter. Tandis que la grille AGGIR pour l’attribution de l’APA consiste à mesurer la capacité de la personne en lui faisant accomplir dix activités corporelles et mentales et sept activités domestiques et sociales.

Les garanties offertes

Selon l’état de l’assuré et son niveau de dépendance, deux types de contrats sont proposés afin d’honorer les différentes conditions de la garantie. Il y a le contrat d’assurance dépendance totale et le contrat d’assurance dépendance partielle.

• Le contrat d’assurance dépendance totale

Il s’agit du contrat d’assurance garantissant le risque de dépendance totale du bénéficiaire. Cet état de dépendance totale ou lourde pourra être confirmé par les médecins de la compagnie d’assurance lorsque le demandeur se trouve dans l’incapacité d’accomplir, sans aides extérieures, au moins quatre des actes de la vie quotidienne énumérés dans la grille AVC. L’assuré pourra, alors, prétendre au versement d’une rente à hauteur de 100% du montant prévu dans le contrat par sa compagnie d’assurance.

• Le contrat d’assurance dépendance partielle

L’état de dépendance partielle est justifié par l’incapacité de l’individu à exécuter, sans assistance, trois des actes de la vie courante tel que demandé dans la grille AVC. Cet état doit être prévu dans le contrat d’assurance. Et, il doit occasionner le versement d’une rente à l’assuré dont le montant correspond à un pourcentage de la somme versée en cas de dépendance totale et varie en fonction du degré de perte d’autonomie du bénéficiaire.

Les prestations complémentaires

Afin de s’adapter aux besoins des assurés et de renforcer la prévention, les assureurs incluent des clauses complémentaires dans leurs contrats d’assurance dépendance telles que les prestations de services en nature. Ils vous proposeront des formules complémentaires au contrat comme l’orientation pour trouver l’établissement adapté, l’aide à domicile ou encore l’assistance psychologique.

Les caractéristiques des contrats d’assurance dépendance

Les contrats d’assurance dépendance se distinguent des autres contrats d’assurance par différents points.

• La souscription

Une personne est autorisée à souscrire une assurance dépendance à partir de l’âge de 40 ans et ne peut plus le faire après 75 ans. La validation du contrat repose sur l’avis d’un médecin-conseil après vérification de l’état de santé du souscripteur. Une fausse déclaration entraîne la nullité du contrat sans que les cotisations payées ne soient remboursées.

• Les tarifs de cotisation

L’âge du souscripteur joue un rôle primordial dans la fixation des tarifs de cotisation ou primes d’assurance. Vu l’importance des risques à couvrir, une personne plus âgée risque de payer une cotisation plus importante qu’une personne plus jeune et, inversement. Néanmoins, la fixation des primes tient aussi compte du niveau de rente choisi et de l’étendue de la couverture en cas de dépendance totale ou de dépendance partielle.

• La rente

La rente versée n’est pas fixe. L’assureur peut proposer au souscripteur des revalorisations du taux à des dates fixes ou en référence à un indice comme, par exemple, l’indice des prix à la consommation ou bien les points AGIRC (Association générale des institutions de retraite des cadres) et ARRCO (Association pour le régime de retraite complémentaire des salariés).

• L’évolution du montant des cotisations

Le montant de la cotisation peut évoluer dans les conditions décidées par l’assureur. Un refus de paiement de cette augmentation de la part du souscripteur peut valoir une réduction proportionnelle de la rente qu’il perçoit ou même une résiliation de contrat. Toutefois, les contrats prévoient les éventuels risques de non-paiement liés à des difficultés financières. Et, ils autorisent une « mise en réduction » qui permet aux assurés de percevoir une indemnité calculée sur les montants versés même si ces derniers se trouvent dans l’impossibilité de verser leur cotisation.

Les délais de carence et de franchise

Les contrats d’assurance dépendance sont soumis aux conditions de délai de carence et délai de franchise.

• Délai de carence ou délai d’attente

Le délai de carence est équivalent à la période de temps qui s’écoule entre la date de souscription de l’assurance et la date à laquelle le contrat doit prendre effet. Durant cette période, les garanties de l’assurance dépendance sont nulles et ne peuvent être appliquées. Par conséquent, aucune prestation de la part de l’assureur n’est exigée si la perte d’autonomie de l’assuré survient pendant ce délai d’attente désignée. Et, le contrat peut être résilié. Néanmoins, le délai de carence ne s’applique pas dans une situation de dépendance liée à une cause d’origine accidentelle.

• Délai de franchise

Le délai de franchise, par contre, est la période de temps pendant laquelle l’assureur s’accorde à ne pas verser la rente après que la dépendance du bénéficiaire ait été constatée. Il s’agit du délai de reconnaissance requis par l’assureur afin de faire valider le dossier de dépendance par leur médecin-conseil. En principe, les assureurs appliquent un délai de quatre-vingt-dix jours avant d’octroyer le premier paiement à l’assuré.

Quelques astuces pour bien choisir son assurance dépendance individuelle

Les offres proposées sur le marché de l’assurance dépendance sont diverses. A   fin de trouver l’offre qui correspond à vos besoins, nous vous invitons à vous remettre à notre équipe de professionnels. Vous obtiendrez une étude personnalisée accompagnée des meilleurs conseils. À cet effet, voici les points à retenir :

Les points essentiels à vérifier :

• Les conditions d’âge doivent être remplies correctement. Généralement, l’âge limite de souscription au contrat d’assurance dépendance se situe entre 74 et 77 ans. Notez aussi que le montant des cotisations varie proportionnellement à cet âge du souscripteur.
• Le montant des cotisations ou primes d’assurance dépend de plusieurs conditions comme les risques garantis par le contrat, les critères retenus pour attester l’état de perte d’autonomie, l’étendue de la couverture et les services complémentaires proposés. Si ces conditions sont trop nombreuses, l’assuré ne pourra percevoir sa rente qu’en fin de vie. Cependant, les prestations fournies varient d’un assureur à un autre. Il est, alors, plus sage de comparer les offres du marché afin de déterminer celle qui est la plus rentable et qui correspond à sa situation personnelle.
• Outre la condition de l’âge, l’assureur accorde une importance primordiale à l’état de santé du souscripteur. Ce critère peut considérablement pondérer sur la décision de l’assureur de valider ou non un contrat. Si bien qu’un individu âgé présentant plus de risques que la moyenne ait plus de chance de se faire refuser son contrat d’assurance dépendance tandis qu’une personne plus jeune, dont les antécédents médicaux ne pèsent pas sur son dossier, se verra attribuer facilement son contrat.
• Le niveau de la rente choisie présente également une incidence sur le coût du contrat.
• Le contrat d’assurance dépendance doit expressément contenir une clause qui stipule la restitution des cotisations versées lorsque la dépendance survient pendant le délai de carence.
• Avant de signer votre contrat, prenez connaissance de toutes les clauses d’exclusion afin de comprendre les situations de dépendance pour lesquelles vous ne pourrez pas bénéficier de la rente de garantie.
• Par la même occasion, vérifiez que la définition de la dépendance stipulée dans votre contrat correspond à celle retenue par le Conseil départemental en vue de l’attribution de l’APA.

Et, pour finir, retenez que les contrats d’assurance dépendance sont impérativement soumis à la condition de dépendance de leurs bénéficiaires. Ce sont des contrats « à fonds perdu » qui ne peuvent pas valoir d’épargne c’est-à-dire qu’à défaut de sa perte d’autonomie, le souscripteur ne peut pas prétendre à sa rente et les sommes constituées ne profiteront qu’à l’assureur.